（注）振込用紙によるご寄附をご希望の方は東工大基金室までご連絡ください。TEL 03-5734-2415・2417

継続して寄附いただける場合はこちら　継続の寄附サイトページへ（リンク）

寄附申込フォーム

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※	１．	寄附目的
				大学に一任する 教育支援 研究支援 社会貢献支援 国際活動支援 修学支援基金 その他旧 学生交流支援基金 キャンパス環境整備基金 サークル支援基金 大隅良典記念基金 末松基金 女性活躍（リケジョ）応援基金 理学院 工学院 物質理工学院 情報理工学院 生命理工学院 環境・社会理工学院 リベラルアーツ研究教育院 科学技術創成研究院（ＩＩＲ） 地球生命研究所（ＥＬＳＩ） 未来社会ＤＥＳＩＧＮ機構（ＤＬａｂ）基金 （終了しました：さくら並木キャンペーン） リーダーシップ教育院（ＴｏＴＡＬ） その他
				その他  (全角２０文字以内)
※	２．	寄附金額	（半角）	円 [1口/1,000円以上でお願いします。]
※	３．	寄附方法		お支払方法 お支払方法の指定 インターネットバンキング クレジットカード コンビニ(端末等でのお支払) コンビニ(払込票でのお支払) 払込票払い説明 金融機関の指定 みずほ銀行 三井住友銀行 三菱東京UFJ銀行 りそな銀行 ジャパンネット銀行 楽天銀行 セブン銀行 住信SBIネット銀行 ゆうちょ銀行 その他の金融機関 説明 お支払される コンビニエンスストア セブンイレブン ローソン ミニストップ デイリーヤマザキ セイコーマート ファミリーマート 説明 ※コンビニエンスストアで決済される場合。 　セブンイレブンは｢50,000円未満｣、 　ローソン、ミニストップ、セイコーマートは、 　｢30,000円未満｣で寄附金額を設定して下さい。 ご利用頂ける カード ご利用頂けるカード説明 カード番号 - - - 半角数字 (例) 1111-2222-3333-4444 左詰め 4桁区切りでご入力下さい。 有効期限 月 年 半角数字 (例)2015年4月の場合                   04/2015と指定して下さい。 セキュリティコード セキュリティコード説明
※	４．	お名前	（全角）
※	５．	フリガナ	（全角）
※	６．	郵便番号	（半角）	Japan 郵便番号を入力すると住所が自動的に反映されます。(ハイフンなしで入力して下さい)
※	７．	都道府県		北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 東京都 埼玉県 千葉県 神奈川県 山梨県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 長野県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 富山県 石川県 大阪府 京都府 兵庫県 滋賀県 奈良県 和歌山県 福井県 岡山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 広島県 山口県 鳥取県 島根県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
※	８．	住所１	（全角）	（市区町村〜番地）
	９．	住所２	（全角）	（建物名等）
※	１０．	電話番号１	（半角）
	１１．	電話番号２	（半角）
※	１２．	Email	（半角）
※	１３．	Email （確認用）	（半角）
※	１４．	寄附者区分		選択してください 同窓生（卒業生） 同窓生のご家族 在校生のご家族 退職教職員（名誉教授含む） 現教職員 同窓生かつ教職員（現職） 同窓生かつ教職員（退職） その他
	１５．	同窓生の方は、卒業年・学科をご記入ください。
		卒業年	（半角）	令和 平成 昭和 大正 年
		学科等	（全角）
※	１６．	ホームページ等によるお名前の公表
				お名前の掲載を希望する　 お名前の掲載を希望しない
※	１７．	ホームページ等による寄附金額の公表
				寄附金額の掲載を希望する　 寄附金額の掲載を希望しない
※	１８．	ホームページ等によるコメントの公表
		コメント欄	（全角）	コメントの掲載を希望する　 コメントの掲載を希望しない　 ※200文字以内でご記載下さい。 　また、掲載を希望しない場合でもご登録頂けます。
※	１９．	寄附のきっかけ
				ホームページ　 ＤＭ　 同窓会　 大学行事に参加　 その他
※	２０．	メルマガについて
				メルマガを受け取る　 メルマガを受け取らない

寄附者様の個人情報は、東京工業大学基金の用途以外には使用しません。
ＳＳＬ技術によって情報を公的に暗号化することにより情報保護を行っています。
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