ネット口座振替受付サービス

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お通帳とキャッシュカードをお手元にご用意の上、
必要事項を入力し、「確認画面に進む」をクリックしてください。

必須お名前（漢字）

※ご本人様の氏名を漢字でご入力ください。
例）住医　太郎

必須お名前（フリガナ）

※口座振替登録をする銀行口座の「口座名義」をご入力ください。
※通帳やキャッシュカードに記載されている通りの「全角カタカナ」でご入力ください。
例）ジユウイ　タロウ

必須お客様生年月日

※口座名義人の生年月日をご入力ください。
※半角数字８桁（西暦）でご入力ください。
例）20040501

必須お客様住所

※街の住医倶楽部のサービス対象となるお住まいの住所をご入力ください。
※番地や号室・マンション名の入力漏れにご注意ください。
例）東京都武蔵野市西久保3-8-1住医ハイツ101

必須お客様電話番号

※半角数字・ハイフンなしでご入力ください。
※固定電話・携帯電話どちらでも可能です。
例１）0422602677